Aufnahmeantrag für	Mitgliedsnummer (bitte eintragen, sofern bekannt)
Patenschaft/en (Jahresbeitrag 70,00 € / Halbjahresbeitrag 35,00 €)
Mitgliedschaft (Jahresbeitrag 16,00 €)

Familienname	Vorname	ggf. akad. Grad
Straße und Hausnummer	PLZ	Wohnort
Telefon	E-mail-Adresse	Beruf (Angabe freigestellt)

Ich/Wir möchte(n) die Patenschaft(en) für Kind(er) übernehmen, für folgende Kinder:
1. Familienname	Vorname	Wohnort	Geburtsdatum	Liste / Nr.
2. Familienname	Vorname	Wohnort	Geburtsdatum	Liste / Nr.
3. Familienname	Vorname	Wohnort	Geburtsdatum	Liste / Nr.

_______________________________, _________________ _______________________________________
Ort Datum Unterschrift Mitgliedschaft / Patenschaft

Den Beitrag / Die Beiträge möchte(n) ich / wir wie folgt bezahlen: (bitte Einzugsermächtigung ausfüllen)

=========================E I N Z U G S E R M Ä C H T I G U N G =======================

Der Partnerschaftsverein Garango-Ladenburg e.V., Am Bildstock 20, 68526 Ladenburg, wird widerruflich ermächtigt,

ab von meinem / unserem Konto bei der

tt.mm.jj Name der Bank/Sparkasse

BLZ: KontoNR:

die Beitragsraten jährlich halbjährlich einzuziehen.

Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Geldinstitutes keine Einlösungspflicht.

_______________________________, ___________ _____________________________________________

Ort Datum Unterschrift für die Einzugsermächtigung